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 Degrés d'envenimation

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Lyleina
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MessageSujet: Degrés d'envenimation   Mer 20 Fév - 13:39

Tableau clinique d'une envenimation scorpionique


L’action des enzymes du venin est à l'origine de symptômes aussi bien cholinergiques (hypersécrétion, hypersudation, priapisme, diarrhée et hyperpéristaltisme, râles bronchiques, bradycardie, hypotension, myosis) qu’adrénergiques (tachycardie, HTA, mydriase, rétention d’urines, froideur des extrémités).
Pour une espèce donnée, les tableaux cliniques pourront différer, non par la nature des signes mais par leur intensité, fonction de la quantité de venin injecté et du terrain. Généralement, le tableau clinique se résume à des manifestations locorégionales (90 à 95% des cas).
Parfois, les symptômes apparaissant une à deux heures après l’injection de venin, se diversifient et s’aggravent plus ou moins rapidement, donnant un tableau polymorphe d’atteintes multiviscérales, pouvant dans 1 à 5% des cas aboutir au décès, principalement en cas de piqûre chez l’enfant ou le patient débilité. La symptomatologie est due aux neurotoxines dépourvues d’activité enzymatique. Les venins de Buthidés sont en réalité pauvres en enzymes.
Si, souvent, diverses enzymes sont décrites, il s’agit en réalité de produits de lyse cellulaire contenant des enzymes cytosoliques obtenues lorsque les venins sont extraits en utilisant un procédé électrique.



Echelle graduelle des envenimations scorpioniques


Le stade I (signes locaux)

Les signes locaux sont d’installation immédiate et résument, à ce stade, toute la symptomatologie. La douleur au point d’inoculation (généralement localisé aux extrémités distales des membres) est une sensation de gêne, de fourmillements, de paresthésies ou de brûlure. Elle reste localisée, peut s’accompagner d’un engourdissement locorégional et est déclenchée par la percussion ou le toucher ("tap test" positif). Elle commence à s’atténuer au bout d’une heure puis s’estompe dans un délai de quelques heures à 24 heures. La piqûre n’entraîne pas d’autre désagrément : c’est le cas tout à fait bénin. Les piqûres de certains Chactoïdes (comme le Buthus sauloci d’Iran) peuvent entraîner un érythème, un œdème, une lymphangite, une gangrène cutanée ou une nécrose du doigt ou de l’orteil piqué.


Le stade II (signes généraux modérés)

Les signes locaux, identiques à ceux du stade I, sont plus marqués. Les paresthésies sont ascendantes dans l’extrémité atteinte (1). L’apparition de signes généraux caractérise ce stade, essentiellement par déréglement neurovégétatif (syndrome muscarinique) : sueurs, rhinorrhée, diarrhée, vomissements, perturbations de la tension artérielle (élévation des chiffres tensionnels le plus souvent), polypnée, parfois dysrégulation thermique modérée. L’ECG à ce stade est normal. L’évolution est favorable, et tous les troubles s’amendent en 24 ou 48 heures sans séquelles.


Le stade III :

Le malade présente des signes généraux sévères qui s’installent après un intervalle libre de deux heures. Aux signes précédents s’ajoutent des troubles respiratoires majeurs, cardiovasculaires et une altération de la conscience.


  • Signes respiratoires :
L’insuffisance respiratoire aiguë fait la gravité du tableau initial. Elle associe polypnée, cyanose, signes de lutte avec tirage, cornage, battement des ailes du nez, mousse aux lèvres, blocage respiratoire, gasp, stridor, wheezing, râles crépitants ou bronchiques. La radiographie pulmonaire peut montrer des signes d’œdème pulmonaire. Ce dernier complique 18 à 50% des scorpionismes graves. Il résulte souvent d’une dysfonction cardiaque globale mais l’œdème pulmonaire lésionnel est également évoqué avec incrimination de fractions de venin.

  • Signes cardiovasculaires :
Des poussées hypertensives sont observées dans un certain nombre de cas après piqûre de Buthidés. Elles sont liées aux effets des neurotoxines actives sur les canaux sodium. Après piqûre de Chactoïde (Palamneus gravimanus notament), les effets sur la pression artérielle sont moins marqués ou voir inexistants, la composition des venins étant différente. La fréquence de ce symptôme est variable selon les auteurs (de 4,3% à 77%).
Après la phase hyperdynamique initiale, caractérisée par une augmentation du débit cardiaque et de la tension artérielle, s’installe une phase hypokinétique dominée par une hypotension et une insuffisance cardiaque. Cette dysfonction cardiaque globale (cardiomyopathie spécifique scorpionique) est secondaire, selon les auteurs, soit à une toxicité directe ou indirecte du venin, soit à une décharge importante de cathécholamines, soit à une hypoxie tissulaire secondaire à la vasoconstriction coronaire, à l’hypoxie et aux thrombi des petits vaisseaux. L’intervention de certaines substances cardiodépressives et vasodilatatrices (TNFa) pourraient aussi expliquer les effets cardiovasculaires rencontrés dans le scorpionisme.
C’est à ce stade qu’apparaissent des altérations polymorphes non spécifiques de l’ECG, associant des troubles du rythme (tachycardie ou bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire ou ventriculaire, tachycardies supra-ventriculaires plus rarement), des anomalies de l’onde P (aspect d’hypertrophie auriculaire, extrasystoles auriculaires, Wandering pacemaker), des troubles de la conduction (BAV du premier degré, rythme jonctionnel, alternance électrique, bloc de branche), des troubles de la repolarisation (onde T positive et symétrique, négative, en double bosse et sus- ou sous-décalage de ST) et un allongement de l’espace QT. De rares cas d’infarctus chez des sujets jeunes à coronaires saines ont été décrits.
Les mécanismes des troubles de la conduction ou des infarctus n’ont pas d’explication claire. Ces troubles apparaissent entre la deuxième et la troisième heure après l’envenimation avec un maximum entre les 10 et 16èmes heures.

  • Signes neuromusculaires :
Ils sont variés et témoignent d’une certaine gravité. Certains ont été rapportés à une encéphalopathie hypertensive. Ils s’agit de dystonies, de fasciculations, de crampes musculaires, de secousses ("jerking") des extrémités. Les phénomènes convulsifs sont rares chez l’homme, il n’est pas exclu qu’ils aient pour origine l’anoxie cérébrale consécutive au collapsus cardiovasculaire.
A ce stade le décès survient dans un cas sur deux. Expérimentalement, l’hypertonie (en extension) apparaît en phase terminale. Les manifestations centrales sont faites de convulsions généralisées ou localisées, de myoclonies, d’agitation et/ou d’obnubilation, de dysrégulation thermique, de coma, de priapisme, d’hypersudation, d’hypersalivation et plus rarement d’un nystagmus, d’un strabisme, de mouvements oculaire erratiques, de troubles de la déglutition, de fasciculations de la langue, de dysarthrie, de paralysie de la sphère pharyngée. L’examen pupillaire est variable (myosis, mydriase ou même anisocorie). Exceptionnellement, on peut observer une atteinte d’un nerf périphérique. Des accidents vasculaires cérébraux ont été décrits. Leur pathogénie reste indéterminée : perturbation de la coagulation, hypotension, dépression myocardique, état de choc.

  • Manifestations digestives :
Type de nausées et/ou de vomissements (présents dans 90% des envenimations par Tityus serrulatus), de ballonnement abdominal et d’hémorragie digestive. Les diarrhées parfois abondantes sont rares. L’envenimation par piqûre de Tityus (Buthidae américain) peut exceptionnellement se compliquer d’une pancréatite nécrotico-hémorragique.

  • Autres formes cliniques :
D’autres manifestations peuvent s’observer selon l’espèce responsable : après piqûre d’un Chactoïde, en plus des complications locales, peuvent survenir des manifestations générales plus graves (syndrome d’hémolyse massive avec complications rénales ou coagulation intravasculaire disséminée) à l’occasion desquelles des espèces réputées inoffensives ont pu être mises en cause (genre Euscorpius). En France, les symptômes restent locaux et sont un peu plus marqués avec le scorpion jaune (Buthus occitanus) ; la même espèce en Afrique est dangereuse.

  • Manifestations biologiques :
Une hyperglycémie transitoire s’associant souvent à une hyperinsulinémie est fréquente tout comme l’hyperamylasémie en cas de piqûre par Tityus serrulatus. L’hyperglycémie et l’hyperlecocytose ont été considérées comme des réactions de stress non-spécifiques liée à la douleur. L’hypokaliémie est plus fréquente que l’hyperkaliémie. L’hyperleucocytose est presque constante tout comme l’acidose métabolique avec acidémie dans les tableaux graves. L’insuffisance rénale est rare, souvent fonctionnelle par déshydratation, parfois organique par atteinte tubulaire ou provoquée par l’hémolyse (Buthus sauloci) tout comme l’élévation des enzymes musculaires et les troubles de l’hémostase (hypercoagulabilité).



Facteurs de gravité et évolution


Les facteurs de gravité de la piqûre chez l’homme sont fonction de l’espèce en cause, de la taille du scorpion (faible risque si inférieure à 3 cm) mais aussi de son âge, de sa nutrition, des conditions climatiques de son habitat, de la quantité de venin injecté (en pratique toujours ignorée), de sa voie d’introduction (en principe sous-cutanée ou intradermique, une exceptionnelle inoculation intravasculaire étant plus dangereuse). Une inoculation au niveau du tronc, de la tête ou du cou, zones richement vascularisées, est un facteur de gravité de même que l’âge du sujet (hypersensibilité aux extrêmes de la vie), le délai de prise en charge (gravité plus significative pour un délai supérieur à 2h30 mn).
En résumé, dans la très grande majorité des cas, les décès s’observent chez les jeunes de moins de 15 ans, et pratiquement jamais chez les adultes indemnes de tares physiologiques, au moins en ce qui concerne les piqûres de Buthidé dans l’Ancien Monde. On peut même dire que la sensibilité au venin est d’autant plus importante que le sujet est jeune. Cette affirmation est à nuancer dans le cas de piqûres par Buthidé américain.

Malgré la gravité des signes, qui conduit à une hospitalisation, l’évolution est généralement favorable, avec disparition de l’obnubilation ou de l’état comateux puis des signes digestifs et respiratoires en quelques jours. Les troubles électrocardiographiques s’amendent en plusieurs jours à plusieurs semaines (pour les troubles de la repolarisation). La biologie se normalise en 3 à 4 jours.

L’évolution vers les formes graves est imprévisible. Certains signes cliniques en sont annonciateurs, leur présence devant inciter à une hospitalisation et à une surveillance très étroite du fait du risque de survenue d’un arrêt cardiaque : hypersudation, troubles digestifs (vomissements), agitation, hypertension, priapisme, hyperthermie supérieure à 40°C, coma, convulsion, œdème aigu du poumon. Une hyperglycémie supérieure à 20 mmol/l est, elle aussi, de mauvais pronostic de même qu’un allongement de l’espace QT supérieur à 140% du QTc. La mortalité varie de 0,15% à 7,1%. 2,5% semble être une valeur assez plausible. Selon certains auteurs, elle peut parfois atteindre 25% dans les formes graves.
Dans les cas mortels, le décès survient en règle générale dans les 24 heures qui suivent la piqûre du fait des complications pulmonaires ou circulatoires. Passé ce délai, l’évolution est souvent favorable. Les séquelles sont rarissimes (polynévrite, cécité, syndrome extrapyramidal, hémiplégie, développement secondaire d’une cardiomyopathie dilatée idiopathique).


Dernière édition par Lyleina le Mer 20 Fév - 13:48, édité 1 fois
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